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難治性精神分裂癥及其治療

抗精神病藥的問世,使精神分裂癥的治療獲得了重大突破,尤其是非典型抗精神病藥出現,使精神分裂癥患者大多得到有效治療,但仍有相當的患者經充分的藥物治療仍然缺乏反應或部分反應。資料顯示,即使在首次發作的精神分裂癥患者中,也有約14%的患者難以獲得預期的療效。調查發現,經標準抗精神病藥足量足療程治療而無明顯效果、病情嚴重的難治性精神分裂癥患者甚至高達60%。難治性精神分裂癥是精神病學的重大課題。

一、 難治性精神分裂癥的定義

   顧名思義,難治是指按通用方法治療而不能獲得理想的療效。經標準抗精神病藥足夠療程治療而無明顯效果的、病情嚴重的精神分裂癥患者。目前國內定義較多,至今沒有一個獲得廣泛認可的、操作性良好的定義。影響較大的是:Kane等(198819921995)年創建的難治性精神分裂癥的定義:過去5年對3種藥物劑量和療程適當的抗精神病藥物(3種藥物至少有2種化學結構是不同的)治療反應不良;患者不能耐受抗精神病藥物的不良反應;即使有充分的維持治療或預防治療,患者仍然復發或惡化。國內的舒良教授的觀念為:病程至少5年,用3種抗精神病藥物足量足療程治療無效者。劉鐵榜等則認為:病程至少6年,用2種不同化學結構的藥物,劑量方面強調是否達到有效血藥濃度,是否常規有效治療劑量,療程大于12周。

顯然,定義難治,至少必須確定以下四個問題:

1、 藥物治療到底需要維持多長時間才稱得上是療程足夠?

2、 使用多大的劑量即何謂足量?

3、 既往用過多少種藥物?

4、 判斷療效所沿用的是什么標準即何謂效果滿意?

      二、精神分裂癥難治的原因

醫生方面:1、初次發病時診斷錯誤;2、未能早期發現、早期治療,首次發病未得到充分的治療;3、藥物使用不當:如用量過低未能達到治療所需水平;或劑量過量,副作用過大導致病人無法耐受;或用藥時間不充分,影響治療效果。

病人方面:1、存在共患疾病;2、不依從治療;3、病前適應不良;4、某些資料顯示,有原發性陰性癥狀及伴強迫癥狀、疑病癥狀、抑郁癥狀及驚恐障礙者,可能預示疾病難治;5、生物學特點:男性、起病年齡小;陽性家族史;腦結構異常等。

家庭及環境因素:1、高感情表達家庭;2、缺乏家庭照護;3、慢性應激性處境。

三、 難治性精神分裂癥的治療策略

  針對難治性精神分裂癥病例的最常用的軀體治療方案包括:增大劑量、換用其他抗精神病藥、或者采用聯合治療(如鋰鹽、苯二氮卓類、心得安、丙戊酸鹽、卡馬西平或電休克治療),但迄今為止,具有持續、肯定治療效果的方法并不多。

四、 氯氮平治療難治性精神分裂癥

  氯氮平是迄今為止對難治性精神分裂癥有肯定效果、被美國FDA正式批準用于治療難治性精神分裂癥的唯一抗精神病藥物。資料顯示,氯氮平可以使30%-60%的以往治療無效的患者獲得顯著的臨床改善,其突出優點是不易產生錐體外系副作用,但有導致粒細胞缺乏的危險。

1、 療程:精神分裂癥藥物治療的療程一般為68周,但對難治性病例,氯氮平治療68周是不夠的。有人指出,對氯氮平療效不顯著的患者堅持治療6-12個月是有必要的。

2、 合適劑量:氯氮平的合適劑量目前并不清楚。要根據療效與風險比的最高值來確定每個患者的合適劑量。

3、 服用相同的氯氮平,不同的患者之間血藥濃度的個體差異相差較大。有人研究,以固定劑量氯氮平治療4周后,以氯氮平的血漿濃度350mg/ml為標準,統計分析發現,低于此水平的臨床奏效者為17%,而高于此水平臨床奏效者達73%。回顧性分析發現,氯氮平血藥水平與療效呈線性相關。

4、 療效預測:在各型難治性精神分裂癥中,氯氮平對偏執型的療效最好。



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